创新的抗肥胖药物可以帮助患者减掉约15%的体重，彻底改变了对抗这种复杂的慢性疾病的斗争。这些药物，被称为GLP-1受体激动剂，模仿自然诱导饱腹感的激素。它们在肠道中活动，向大脑发送信号，让我们有饱腹感。他们的成功意义深远，正在重塑肥胖治疗的基础，促使人们重新评估已建立的治疗策略，包括肥胖（减肥）手术。发表在《美国医学会杂志网络开放》（JAMA Network Open）上的研究表明，在2022年至2023年期间，虽然美国这些新药的处方数量增加了123%，但接受减肥手术的患者数量下降了25%。
专家们一致认为，对于像肥胖这样复杂的疾病，没有任何工具是多余的——无论是药物还是手术。然而，这些新药的出现导致了对不同策略应该如何适应这种慢性疾病的管理以及如何确定每种治疗选择的精确限制和时间的审查。“它们不是两种相互竞争的治疗方法，而是互补的，”西班牙巴达洛纳德国Trias i Pujol医院内分泌代谢和减肥外科主任jossore Balibrea说。
减肥手术包括所有改变胃肠道解剖结构以减少食物摄入和吸收的手术技术。它被推荐给最严重的肥胖病例——身体质量指数（BMI）超过40或超过35的患者，如果有相关的健康问题。JAMA网络公开研究承认，到目前为止，减肥手术仍然是“治疗肥胖最有效、最持久的方法”。然而，新型抗肥胖药物的兴起，以及药物治疗取代手术治疗的趋势，呈现出一种充满不确定性的局面。目前尚不清楚这种趋势是否会持续下去，也不清楚医疗保健实践中这种潜在转变的长期影响是什么。
andrea Ciudin是巴塞罗那Vall d’hebron医院肥胖症综合治疗部门的负责人，也是西班牙肥胖症研究协会的董事会成员，她承认GLP-1激动剂是一种革命性的策略。“我们第一次有了基于肥胖病理生理学的治疗方法，”她解释说。
“对于一个没有肥胖的人来说，当他们吃东西时，肠道会合成一种肽，其功能之一是向大脑发出信号，表明他们已经吃饱了。肥胖在食欲调节和新陈代谢方面存在不平衡。其中一个原因是大脑没有正确接收这种饱腹感信号，要么是因为肠道没有正确产生肽，要么是因为信号没有有效地到达大脑。”
以Ozempic等品牌销售的新药模仿了这种肽的功能，向大脑发送正确的饱腹感信号。这些药物已经成为对抗肥胖最有希望的工具之一，但所有咨询过的专家都认为，它们的出现并不意味着，至少在中短期内，减肥手术的终结。事实上，现有的治疗方法——无论是手术还是药物——都无法治愈。德尔玛医院内分泌科主任Albert Goday警告说，肥胖仍然是一种慢性疾病，治疗方法必须继续是多学科的。
他解释说：“情况并不是说这些药物已经问世，并将占领整个市场，使手术过时。”“这个信息是绝对错误的。对于这样一种严重且异质性的慢性疾病，有不同的选择是非常积极的。但是，在我们医院等待手术的400人不会因为有两种高效药物就被从等待名单上除名。”
现实情况要复杂得多。36岁的安东尼奥Fernández和他34岁的伴侣萨拉Gómez对此深有感触。两人都在五年前接受了手术。当时，Fernández重155公斤，Gómez重118公斤。他们在日常工作中挣扎，比如系鞋带。“那么重，你会觉得自己没用。你不能移动，不能工作，不能过正常的生活。你觉得自己什么都做不了，”Fernández说。
他是第一个进入德尔玛医院严重肥胖科并开始“改变他的芯片”的人。他强调，这不仅仅是一个手术：“最大的过程是认识到你得了一种疾病，并允许自己得到专业人士的帮助和建议，学习如何饮食和生活。”
在Fernández之后，他的妻子也跟着做了。然后，其他几个严重肥胖的家庭成员也寻求帮助。戈戴指出，这对夫妇成为了周围人的榜样，展示了一种“积极的传染能力”，帮助改善了其他家庭成员的健康状况。“我们最自豪的是，我们已经成功地赋予了他们权力，现在他们明白自己患有一种疾病，需要控制它，防止它失控。他们不应该为这种疾病负责，”医生强调。
最有效的治疗方法
当谈到围绕GLP-1激动剂的希望时，Goday很清楚：“它们是受欢迎的，但它们不是治疗的唯一支柱。”
肥胖远比看起来复杂得多。考虑到疾病的不同类型和程度、获得药物的途径和健康结果，情况是微妙的。del Mar医院的减肥外科专家Anna Casajoana解释说，通过药物减少的体重比通过手术减少的体重要少。
“目前，我们拥有的药物——尽管它们在不断改进——都是针对超重患者的。它们不是治疗肥胖的方法，”Casajoana说。“对于那些对手术不确定、想先尝试药物治疗的患者来说，它能成为一个桥梁吗？”这是一种选择，但一旦你停止服药，体重就会反弹，因为没有其他干预措施，比如健康习惯的教育。在未来，我们都希望治疗肥胖不会仅仅依靠手术，因为我们知道手术不是灵丹妙药。但今天，这是我们拥有的最有效的治疗方法。”
可用的GLP-1激动剂仍处于第一代。虽然它们显示出有希望的结果，研究也在继续改进和优化它们的潜力，但目前，手术对健康的结果更有利。例如，发表在《自然医学》（Nature Medicine）上的一项研究得出的结论是，手术干预与充血性心力衰竭的发病率大幅降低有关。
“手术可以显著减轻体重，改善心血管问题，并解决脂肪肝疾病。糖尿病控制是类似的，但手术可以显著延长寿命，降低患癌症的风险，”巴利布雷亚说，他也是西班牙外科医生协会的发言人。
另一方面，GLP-1激动剂和减肥手术都没有复发的风险。两种治疗方法都可能导致体重增加。Goday再次强调了综合治疗的重要性：“你必须认识到你患有慢性疾病。药物治疗，如果没有赋予个体更大的权力，是不会起作用的。手术也不是决定性的治疗方法。这种疾病正试图以任何方式取胜，而你的环境、食品价格和广告都在帮助它赢得这场比赛。虽然现在有更多可用的工具，但我们在赢得这场战斗中仍然面临许多敌人。”
所有咨询的专家都同意，在最严重的情况下，手术仍然是必要的。Balibrea总结说：“减肥手术将保留给那些接受治疗后没有反应、没有达到预期效果或负担不起药物的患者。”
药物和手术之间的协同作用
在新的治疗策略形成的不断发展的格局中，也有协同作用的空间。Balibrea认为，这些药物可以帮助减少因体重增加而进行的第二次手术。“在减肥手术后，如果及早发现，你可以添加其中一种药物来维持体重减轻或防止体重增加。”这些药物还可以在手术前帮助减肥。
Ciudin对此表示赞同：“我们需要重写叙事。[这两种治疗策略]不能相互排斥——它们可以携手合作。减肥手术不会消失；它仍然在治疗严重肥胖方面发挥着作用，就像它最初出现时一样。但要确定这些新药的适用范围，以及它们是否具有与减肥手术相当的潜力，还有很多工作要做。”
